Breivik & psykiatrin - intervju med Tobias Lihoff

Med anledning av rättegången mot den norske terroristen Anders Behring Breivik, och dess fokus på Breiviks psykiska tillstånd har jag ställt tre frågor till Tobias Lihoff, legitimerad psykolog vid Rättsmedicinalverket i Huddinge. Lihoff arbetar med rättspsykiatriska bedömningar på uppdrag av domstol.  

Finns det skillnader mellan Sverige och Norge vad gäller rättspsykiatriska utvärderingar och rättspraxis?

Ja, det finns ganska stora skillnader. I det norska rättssystemet har man ett tillräknelighetsbegrepp vilket är en uppsättning kriterier som inte får vara uppfyllda för att man skall kunna dömas till ansvar för det brott man begått. I Norge innebär detta att man inte får vara under 15 år, inte ha varit psykotisk, inte vara psykiskt utvecklingshämmad i hög grad eller att man har en stark störning av sitt medvetandetillstånd. Om någon av dessa kriterier föreligger, oavsett om det finns ett direkt kausalsamband med brottet eller ej,  anses man vara otillräknelig och kan således inte straffas.

Man kan dock även som otillräknelig bli föremål för en straffrättslig reaktion som mer är en form av samhällsskyddsåtgärd och som består i en ”dom på överföring till psykiatrisk tvångsvård”. För att detta skall vara möjligt måste en del kriterier vara uppfyllda angående brottets allvarlighetsgrad (brott som kränker annans liv, hälsa eller frihet), återfallsrisk i allvarlig brottslighet (som kränker eller medför fara för annans liv, hälsa eller frihet). En sådan vård är inte tidsbegränsad utan fortgår tills de förutsättningar som gjorde att åtgärden vidtogs inte längre anses utgöra en risk och det är åklagarmyndigheten som ansvarar för bedömningen när den skall upphöra. Den psykiatriska tvångsvården kan bedrivas i öppen form men inleds alltid i sluten form de första tre veckorna.

I det svenska systemet som det ser ut i dag saknas begreppet tillräknelighet och man döms alltid till straffrättsligt ansvar för en gärning till vilken man kan anses ha haft uppsåt, oavsett graden av psykisk sjukdom. Begreppet som tillämpas i Sverige, allvarlig psykisk störning, är i grunden ett juridiskt begrepp som inte är knuten till specifika diagnoser. Man kan dömas till fängelse (alternativt någon form av frivårdspåföljd) eller rättspsykiatrisk vård, med eller utan särskild utskrivningsprövning beroende på om det anses finnas en återfallsrisk i allvarlig brottslighet eller ej. Den rättspsykiatriska vården är inte tidsbegränsad och vid särskild utskrivningsprövning prövas permissioner, utskrivningar m.m. alltid av en förvaltningsdomstol. Det svenska systemet som det är utformat är mycket ovanligt, man brukar säga att det endast är ett fåtal länder i västvärlden som tillämpar ett liknande system. Under våren kom det ett betänkande från psykiatrilagsutredningen där man haft i uppdrag att se över den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen i stort. Där föreslår man en övergång till ett tillräknelighetsbegrepp som har vissa likheter men också skillnader jämfört med det norska. För vidare detaljer angående detta se betänkandet Psykiatrin och lagen – tvångsvård, straffansvar och samhällsskydd (SOU 2012:17).    

Systemet gällande förfarandet vid rättspsykiatrisk undersökning skiljer sig också ganska mycket åt mellan Norge och Sverige. Den tydligaste skillnaden är kanske att vi i Sverige har en särskild myndighet som ägnar sig åt detta, Rättsmedicinalverket, där man arbetar i utredningsteam bestående av en rättspsykiater (som ansvarar för bedömningen), en forensisk socialutredare, en psykolog och en rättspsykiatrisk kontaktperson som ansvarar för observationerna när den intagne befinner sig på vårdavdelningen. I Norge är systemet mindre reglerat och där uppdrar man åt enskilda psykiatrer eller psykologer som ibland arbetar enskilt och ibland tillsammans med att utforma ett utlåtande. I Norge föredras det hela muntligt i rätten medan domstolen i Sverige oftast nöjer sig med det skriftliga utlåtandet men naturligtvis har möjligheten att kalla in de sakkunniga för att ställa frågor om bedömningen. Gemensamt för de bägge systemen är att det är domstolen som i slutänden bestämmer påföljden och att man har möjlighet att begära in ytterligare ett yttrande. I Sverige är det Socialstyrelsens rättsliga råd som ansvarar för detta.    

De två norska utredningarna har ju kommit fram till väldigt olika resultat. Vad är dina tankar kring detta och vad tror du det kan betyda för förtroendet för rättspsykiatrin?

Att man kommer fram till olika slutsatser i sådana här sammanhang är i sig inget som jag tycker är märkligt eftersom det rör sig om bedömningar av komplexa personer med oftast komplicerade och svårutredda och ofta, som i fallet med Breivik, motsägelsefulla och svårtolkade symptombilder. Vid den andra bedömningen som görs känner den undersökte till resultatet och slutsatserna från den tidigare och kan, om denne så önskar, anpassa sitt beteende och sina utsagor i den riktning man uppfattar som gynnsam. Det kan också finnas andra omständigheter som förändras, nya fakta kan ha tillkommit, det kan ha gått längre tid i nykterhet etc. vilket gör att bilden kan bli en annan vid ett senare tillfälle. Men bedömningarna kan ju gå isär även hos två kliniker som träffar samma person vid samma tillfälle eftersom det rör sig om kategorier som ofta är svåra att ta ställning till och där olika psykiska störningar inte så lätt låter sig införlivas. Psykiatrin är som bekant inte heller den någon exakt vetenskap.  

Angående förtroendet för rättspsykiatrin så är det svårt att uttala sig om det påverkas i positiv eller negativ riktning. Jag kan tycka att det är bra att man i och med den diskussion som förs får en ökad inblick i komplexiteten i problematiken och de system som ligger till grund för olika typer av påföljder. Det ställer dock stora krav på medias förmåga att förklara och kontrollera fakta för att undvika felaktigheter och alltför grova förenklingar, något det ofta inte verkar finnas tid till. Däremot kan jag tycka att det hela i Norge har försiggått inför väl öppen ridå väl tidigt vilket riskerar rättssäkerheten för den som skall bedömas och gör att de som skall bedöma kan utsättas för påtryckningar av olika slag, både direkta och indirekta. 

Kritiken mot den första utredningen har bland annat bestått i att de två utredarna ska ha haft bristande kunskap om och insikter i den ideologiska diskurs Breivik är en del av. Någon sa att om Breivik förklaras sjuk kan ingen religiös eller politisk terrorist dömas till fängelse i framtiden. Hur viktig är kunskapen om den religiösa/ideologiska bakgrunden för en rättspsykiatrisk utredning? Hur kontext-/diskursbunden är en diagnos?

Principen vid en rättspsykiatrisk bedömning (eller vilken annan klinisk bedömning som helst) måste enligt min mening vara att man bedömer den individ man har framför sig och och att man gör detta på ett så nyanserat och rättvist sätt som det bara är möjligt. För att kunna göra en vettig värdering av den berättelse och den symptombild som framkommer så måste man naturligtvis ta del av kringinformation gällande patienten och sätta det fynd jag anser mig ha iakttagit i förhållande till den övriga information som finns. I det aktuella fallet är kunskapen om den politiska kontext där B rört sig naturligtvis viktig för att bedöma eventuell nedsatt verklighetsförankring. Men det att fastställa att någon är en politisk extremist och formulerar sig och tänker i sådana termer utesluter ju inte att denne också kan anses lida av en psykisk sjukdom. Bedömningen av helheten och den grad av funktionsnedsättning sjukdomen ger upphov till måste vara det avgörande. Men det är ju inget som hindrar att jag som undersökare rådfrågar expertis på ett område som jag själv inte behärskar, exempelvis terrorism eller politisk extremism likaväl som det ofta görs neurologiska frågeställningar för att göra bedömningen så nyanserad och rättssäker som möjligt.

Slutsatsen att ingen politisk eller religiös extremist någonsin skulle kunna bedömas som tillräknelig (i ett norskt system får vi påminna oss) om B anses psykiskt sjuk förefaller något snäv och teoretisk. Man bör komma ihåg att fakta i det individuella fallet alltid ser olika ut och att det ju inte egentligen är extremisten X som bedöms utan individen X som visserligen har en extremistisk världsbild men som också kan ha en psykisk störning av olika art och allvarlighetsgrad.                

Ämnet kan ju naturligtvis göras oändligt komplext och det finns i princip en oändlig mängd faktorer man borde ta hänsyn till i den perfekta bedömningen. För den kliniker som är satt att göra bedömningar av det här slaget finns det dock alltid en praktisk verklighet att ta hänsyn till. Domstolen vill ha svar inom en viss tid, information finns inte alltid tillgänglig och den som undersöks samarbetar kanske inte alltid fullt ut och man avkrävs i praktiken ett ja eller nej-svar, tillräknelig eller ej? Då får man ta fasta på de resultat man tycker sig få fram och göra den bästa bedömning som man kan. 

Generellt kan man säga att diagnostik i allmänhet kräver en kunskap om den kultur varifrån den man skall bedöma kommer ifrån. Det kan ju vara så att saker som i en allmän svensk kulturell kontext kan inge misstanke om psykisk sjukdom, olika former av andetro eller liknande, i en annan kulturell eller religiös kontext är ett uttryck för vedertagna uppfattningar. Gränsdragningarna är ofta svåra. När är en upplevd kontakt med gud genom konkret uttryckta bönesvar och meddelanden på olika sätt uttryck för en djupt känd religiositet och när går det över till att vara en vanföreställning? Frågan är svår att besvara men en förutsättning för att det skall anses diagnostiskt är att det leder till en kliniskt signifikant funktionsnedsättning på flera områden i livet vilket inte är fallet för de allra flesta religiösa.

Ett kort svar på huruvida diagnostik är kontext/kulturbunden är således att visst är den det. Vissa diagnoser finns bara i vissa kulturer och en del sjukdomar tar sig olika uttryck i olika kulturer. Över tid har man sett tillstånd och beteenden som uppstått och tolkats på ett visst sätt under avgränsade perioder (se exempelvis Ian Hackings Mad Travellers: reflections on the reality of transient mental illnesses eller någon av idé och lärdomshistorikern Karin Johannissons böcker). Psykiatrisk diagnostik är ju också föränderlig och baserar sig på den vetenskap och kunnande som finns vid ett visst tillfälle. Exempelvis kommer det inom några år en ny version av den diagnosmanual som oftast används inom svensk psykiatri, DSM-IV, där det kommer att vara diagnoser som tas bort och nya som kommer till.

Simon Sorgenfrei, Doktorand i religionsvetenskap vid Göteborgs universitet.