Gadget

Det här innehållet är ännu inte tillgängligt på krypterade anslutningar.

söndag 22 juli 2012

Mindfulness i terapeutisk tappning

Mindfulness praktiseras och lärs ut i tre tydliga sammanhang i dagens Sverige: bland buddhistiska grupper (framför allt i form av insiktsmeditation); i medicinskt och terapeutiskt syfte; samt i en kommersiell sektor där mindfulness lanseras av bland annat coacher (och som Jenny Jägerfeld diskuterade kritiskt i sitt sommarprogram).

Det kommersiella användandet av mindfulness hänvisar ofta till hur mindfulness används inom det terapeutiska och medicinska området för att visa på dess hälsoeffekter. Emmellertid är det viktigt att vara uppmärksam på att de studier som gjorts undersöker långvarig mindfulnessutövning inom framför allt MBSR- och MBCT-program, och inte de förenklade versioner som säljs och lärs ut på kortkurser.

Här nedan följer ett utdrag ur min bok Insikt och närvaro - akademiska kontemplationer kring buddhism, meditation och mindfulness (Makadam förlag), där jag diskuterar hur mindfulness i terapeutisk tappning förstås. För den som önskar en ytterligare fördjupning i ämnet, hänvisar jag till boken.

Katarina Plank
Fil dr, religionshistoriker verksam vid Göteborgs universitet

Mindfulness i terapeutisk tappning

Hur förstås mindfulness av företrädare för de medicinska och terapeutiska användanden av mindfulness? Brown, Ryan & Creswell (2007:215) påpekar att det ännu inte råder någon överrenskommelse kring hur mindfulness konceptualiseras, och att det finns ett behov av att nå tydlighet kring vad som åsyftas. Olika författare lyfter fram aspekter som: en självreglerande kapacitet, en accepterande förmåga, en metakognitiv förmåga.
De allra flesta definitioner utgår ifrån molekylärbiologen Kabat-Zinns definition från 1994: ”Medveten närvaro innebär en alldeles särskild sorts uppmärksamhet som är avsiktlig, opartisk och riktad mot nuet.” (Kabat-Zinn 2005: 22). Tre element kan återfinnas i de flesta diskussioner om mindfulness och dessa innefattar ”(1) awareness, (2) of the present experience, (3) with acceptance” (Germer 2005: 7). Med acceptans menar Germer att det finns en vilja att låta saker och ting vara som de är vid det tillfälle som de uppmärksammas, genom att acceptera njutbara och smärtsamma upplevelser när de uppstår (Germer 2005: 7). Acceptans är ett centralt begrepp i den pågående nutida diskussionen inom psykoterapin, och Bear (som forskar kring DBT) menar att mindfulness kan utgöra en metod för att lära ut denna färdighet (Baer 2003:130). Hon framhåller att till skillnad från kognitiv terapi, inkluderar mindfulness inte en evaluering av tankar som rationella eller förvrängda, och inte heller innehåller mindfulnessterapierna[1] försök till att förändra tankar som bedömts som irrationella. Istället uppmanas patienten att notera deras föränderlighet, och att avstå från att evaluera dem. Traditionell kognitiv terapi har också tydliga mål (ett förändrat beteende eller tankemönster). I kontrast förmedlar mindfulness en till synes paradoxal attityd av icke-strävan (Baer 2003:130).
De specifika kliniska tillvägagångssätt som forskarna och behandlare har arbetat med, har kommit att färga av sig på definitionerna och de begrepp och åsyftanden som kopplats till mindfulness. Kabat-Zinn söker beskriva träningen i MBSR, och Baer de färdigheter som uppövas i DBT. Brown, Ryan och Creswell (2007:215) påpekar att när klinikerna och forskarna  konceptualiserar mindfulness, sker det just utifrån mindfulness-relevanta praktiker och de förmågor som man syftar till att träna genom mindfulnessintervetionerna. Brown, Ryan och Creswell invänder mot detta, och betonar att det är viktigt att ha i åtanke att mindfulness är en kvalité i medvetandet som manifesteras i de aktiviteter som används för att berika denna kvalité – men som inte korresponderar med aktiviteterna (2007:215).

Entusiasmen för mindfulness som integreras inom psykologin är stor, och preliminära forskningsresultat tycks vara lovande menar Grossman et al (2004) som gjort en metaanalys av 64 empiriska studier som innefattar patienter med olika sjukdomar: de som har smärtproblematik, som är diagnosticerade med cancer, har hjärtsjukdomar, eller depression och ångest (Grosman et al 2004). Metastudien tyder på att MBSR tycks hjälpa många individer att hantera både kliniska och icke-kliniska svårigheter.  Hofman et al (2010) som i en metaanalys av vilken effekt mindfulnessbaserade terapier har på oro och depression, kommer till resultatet att terapierna tycks lindra symptomen på oro och depression över ett brett spektrum, och även när oron och depressionen är orsakade av medicinska problem (Hofman et al 2010:179). De ser även en möjlighet att mindfulnessbaserade terapier kan medverka till att sänka stress, och att detta möjligtvis sker genom att patienter uppmuntras att relatera till sina fysiska problem på ett annat sätt än tidigare, och att konsekvenserna av detta blir att problemen inte längre framstår som lika besvärande. (Hofman et al 2010:180). Christopher et al (2009b) påpekar dock att även om flera studier stödjer antagandet att mindfulness har en effekt, har förvånansvärt få av dessa studier kontrollerat för själva mindfulnesskomponenten. Detta beror till stor del på att det har saknats mätinstrument som isolerar mindfulnesskomponenten (Christopher et al 2009b: 591). På senare år (2001-2008) har flera sådana instrument tagits fram, däribland Cognitive and Affective Mindfulness Scale-Revised (CAMS-R); Freiburg Mindfulness Inventory; Toronto Mindfulness Scale; Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (KIMS); Mindfulness Attention Awareness Scale (MAAS) och Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ).[2] Alla dessa är så nyligen framtagna att de ännu inte hunnit uppvisa tillräckliga bevis för sin validitet (Creswell et al 2007, Baer et al 2008).
Mätinstrumenten är konstruerade som påståenden, där en självskattning på en fem eller sex-gradig skala gör för att tala om hur väl detta påstående stämmer med en själv. Till exempel innehåller Mindfulness Attention Awareness Scale[3] 15 påståenden som i huvudsak är negativt formulerade (skaparna menar att det är lättare att sätta ord på ett beteende som inte är präglat av mindfulness): ”Jag gör sönder eller spiller saker av ovarsamhet ouppmärksamhet eller för att jag tänker på något annat”, ”Jag glömmer bort en persons namn nästan genast efter att ha fått reda på det för första gången”. Kentucky Inventory of Mindfulness Skills[4] bygger på 39 frågor som är formulerat i positiva påståenden, och vill mäta fyra faktorer som man menar hänger samman med mindfulness (och som speglar vad som utvecklas i DBT): observera, beskriva, agera med medvetenhet, acceptera utan bedömning. Till exempel dessa två påståenden: ”Jag märker när min sinnesstämning förändras” (observerande). ”Jag är bra på att finna ord som beskriver mina känslor” (beskrivande). Five Facets Mindfulness Questionnaire[5] bygger också på 39 frågor, och lägger till ett område, ickereaktivitet på inre upplevelser, utöver de fyra som KIMS mäter. Till exempel innehåller FFMQ påståenden som: ”Jag värderar mina tankar om de är bra eller dåliga”, ”När jag har plågande tankar eller föreställningar, tar jag ett steg tillbaka och är medveten om tanken eller föreställningen utan att bli överväldigad av den”, ”Jag kan lätt klä mina tankar, åsikter och förväntningar i ord”, ”Jag lägger märke till ljud omkring mig, som tickande klockor, fåglar som kvittrar, bilar som passerar förbi”.
Den viktiga frågan i sammanhanget att ställa är: mäter dessa instrument verkligen mindfulness? Rosch (2007) indikerar att de istället tycks mäta en konstruktion av mer eller mindre patologi. Christopher et al (2009b) menar att istället för att mäta mindfulness, tycks mätinstrumenten fokusera på uppmärksamhetsträning, på acceptans av inre upplevelser samt på att fokusera på nuet (2009b:607).
Christophers forskarteam lät testa två av mätinstrumenten för mindfulness, Mindfulness Attention and Awareness Scale och Kentucky Inventory of Mindfulness Skills, samt en skala för att mäta subjektivt välmående och tillfredsställelse i livet, Satisfaction With Life Scale, SWLS, liksom två mätinstrument för depressiva symptom, på en liten grupp thailändska buddhistiska munkar och jämförde utfallet med en grupp amerikanska studenter. Därigenom ville Christopher mfl undersöka om mätinstrumentet hade giltighet även i andra kulturer (interkulturell validering), det vill säga om det kunde användas på olika etniska och kulturella grupper. Resultaten visade att det kan finnas betydande skillnader i konceptualiseringen av mindfulness. Visserligen uppvisade resultaten i de två grupperna att de associerade på liknande vis kring mindfulness, och munkarna nådde högre resultat än de amerikanska studenterna på MAAS samt KIMS agera med medvetenhet (det vill säga, deras uppmärksamhet var bättre). (Munkarna hade även en positiv korrelation mellan SWLS-skalan och MAAS samt KIMS område för beskrivande, och som väntat fanns en negativ koppling mellan depressionsskalorna och KIMS-områdena uppmärksamhet och icke-värderande.) Dock: på tre andra variablar av mindfulness fick de amerikanska studenterna högre resultat. De statistiska skillnaderna var märkbara inom områdena ”observerande”, ”beskrivande”, ”accepterande utan bedömning”. Resultatet väcker därför frågor om skalorna mäter mindfulness som det konceptualiseras i buddhistiska kontexter. Snarare rör det sig om en återspegling av vilka aspekter som anses viktiga att behärska för att komma tillrätta med stressande tankar och känslor. (Christopher et al 2009a:311) Buddhistiska munkar tränas i mindfulness, inte för att minska depression eller sänka sin stress, utan för att utveckla acceptans för och insikt i alla företeelsers förgänglighet.
I den buddhistiska religiokulturella kontexten förstås sati utifrån buddhistiska principer, trosföreställningar och förväntningar som systematiskt kultiveras. Inom den psykologiska och medicinska forskning som gjorts på mindfulness, har snarare effektiviteten i mindfulnessinterventionerna studerats än själva mindfulnessfaktorn (Christopher et al 2009b). För att hårddra resonemanget något: mätinstrumenten tycks mäta vad framför allt vita, medelklassamerikaner och engelsmän har definierat som mindfulness, och där tycks mätinstrumenten fungera bra. Men dessa mätningar tenderar att vara baserade på en begränsad och etnocentrisk framställning som inte har interkulturell bäring.
Även Lutz, Dunn & Davidson (2007) lyfter frågan om det är meningsfullt att studera en isolerad företeelse som sägs ha terapeutisk eller helande värde. De pekar på möjligheten att de välgörande förändringar som man tycker sig se hos individer som mediterar, kan vara intimt förknippade med andra praktiker och värden som kultiveras i den meditativa traditionen (som medkänsla, etiskt beteende eller ett utforskande av självets natur) (2007:542).

[1] Baer menar att mindfulness-terapierna innehåller fem delar som tillsammans bidrar till att hjälpa patienten: 1) Exponering av obehagliga känslor: när individen tränas i att uppleva exempelvis smärta eller ångest utan att reagera känslomässigt på detta, anses detta leda till desensitivering, det vill säga att över tid blir reaktionen mindre uttalad. Detta kan hjälpa både vid kronisk smärta och vid emotionellt instabil personlighetsstörning. 2) Kognitiv förändring: attityder till tankar och förändring i tankemönster. 3) Självobservation: leder till att identifiera fler coping-strategier. 4) Avslappning 5) Acceptens: alla behandlingsformerna innefattar acceptens av smärta, tankar, behov, andra kroppsliga, kognitiva och emotionella fenomen utan att individen försöker förändra, smita ifrån eller undvika dem (Baer 2003:130).
[2] Även i Sverige bedrivs psykologisk forskning kring mindfulness och svenska versioner av mätinstrumenten. Se exempelvis Hansen et al 2009.
[3] Se exempelvis http://www.mindfulnessandacceptance.vcu.edu/documents/MAAS.pdf
[4] Se exempelvis http://integrativehealthpartners.org/downloads/KIMS.pdf
[5] Se exempelvis http://www.mindfulnessandacceptance.vcu.edu/documents/Five_Facet.pdf

Inga kommentarer:

Skicka en kommentar